Testosteronbrist Behandling

---

 

Testosteronbrist hos män är en vanlig men ofta missad diagnos. Efter bekräftelse av diagnosen kan uteslutning av eventuella reversibla orsaker eller kontraindikationer för användning av testosteronbrist behandling erbjudas. Metoder för ersättning inkluderar injicerbara testosteronestrar, transdermalt testosteron (geler eller plåster) eller oralt testosteron i form av testosteron-undekanoat.

 

Män som får testosteronbrist behandling bör följas enligt en standardiserad övervakningsplan. Testosteronnivåerna bör bedömas 2-3 månader efter det att en testosteronbrist behandling har inletts, följt av årliga undersökningar för att bedöma huruvida symptomen har förbättrats och om patienten upplever biverkningar.

 

Hypogonadism påverkar ungefär 40% av männen 45 år eller äldre, även om mindre än 5% av dessa män faktiskt diagnostiseras och behandlas för tillståndet. Trots vissa kontroverser har testosteronbehandling etablerats som en säker och effektiv  testosteronbrist behandling för hypogonadism i nästan 70 år.

Under det senaste decenniet har studier förbättrat vår förståelse för hypogonadism och har hjälpt till att klargöra dess förekomst och därmed sammanhängande comorbida sjukdomar.

 

Orsaker

De främsta orsakerna till hypogonadism är testikelfel (primär hypogonadism), hypofys och / eller hypotalaminsvikt (sekundär hypogonadism) och åldersrelaterad dysfunktion (allmänt en kombination av primär och sekundär hypogonadism).

De vanligaste orsakerna till primär hypogonadism inkluderar Klinefelters syndrom, myotonisk dystrofi, försvinnande testikel syndrom (medfödd anorchidism) och strålningsinducerad eller kemoterapiinducerad hypogonadism.

Vanliga medfödda orsaker till sekundär hypogonadism inkluderar Kallmanns syndrom och idiopatisk hypogonadotropisk hypogonadism (IHH). Orsaker till förvärvad sekundär hypogonadism inkluderar IHH, hematochromatosis och hypofys tumörer, inklusive prolactinom.

 

Diagnos

Bekräftelse av en diagnos av hypogonadism innefattar allmänt tre komponenter. För det första bör det finnas symptom på androgenbrist; För det andra borde det finnas entydiga biokemiska bevis på låga testosteronnivåer. och för det tredje bör det finnas ett positivt svar på testosteronersättningsterapi. Om alla tre av dessa diagnostiska komponenter inte är närvarande bör utövaren ifrågasätta diagnosen och överväga att avbryta  testosteronbrist behandling.

 

Symtom

Testosteronbrist symptom kan omfatta humörförändringar som irritation eller ökad sorg, nedsatt libido, låg energi, trötthet, minskad muskelmassa, minskad muskelstyrka, muskelsmärta, hettavlor, minskad förmåga att koncentrera sig på uppgifter, brist på morgonrörelser eller mindre styva erektioner, minskad volym ejakulat och infertilitet.

Fysiska tecken på hypogonadism kan innefatta en förändring av kroppssammansättningen med mer centralt kroppsfett, gynekomasti, testikelatrofi (vanligare med primär hypogonadism), muskelatrofi, osteoporotiska frakturer och höjdförlust.

Som ett comorbid tillstånd uppträder hypogonadism med ökad frekvens bland män med osteoporos, osteoporotiska frakturer, typ 2-diabetes, metaboliskt syndrom och kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD).

Tabell 1 visar några av de specifika och mindre specifika symptomen och tecknen relaterade till androgenbristhypogonadism. Det är fortfarande utmanande för läkaren att upptäcka hypogonadism eftersom många av symptomen på androgenbrist inte är specifika på egen hand och får större betydelse av det företag de håller. De mindre specifika symptomen borde leda till undersökning av hypogonadism när de inträffar i samspel med specifika symtom.

Testosteron test

Tillgängliga testosterontester mäter den totala mängden hormon i serumet, den fria mängden i serum eller den biotillgängliga mängd som är en kombination av fritt och löst albuminbundet testosteron.

Medan det är en punkt i en viss kontrovers, rekommenderar författaren det biotillgängliga testosterontestet som det bästa för att bekräfta lågt serumtestosteronnivå eftersom kliniker har funnit det möjliggör bättre skillnad mellan patienter som är hypogonadala.

Biotillgänglig testosterontestning är tillgänglig från ett antal laboratorier i British Columbia. Även om vissa riktlinjer tyder på att man först erhåller en total testosteronnivå, kan nivåerna av sexhormonbindande globulin (SHBG) variera kraftigt och leda till felaktiga resultat om inte en biotillgänglig testosteronnivå erhålls.

Läkare bör vara medvetna om att testosteronnivåer fluktuerar även hos friska män. Av denna anledning kommer en eugonadal man ibland att få en övergående låg testosteronnivå. Repeterande testning visar i allmänhet normala värden. Omvänt kommer en hypogonadal man ibland att ha testosteronvärden i det låga normala området, och upprepad testning kommer då att hitta en låg testosteronnivå och bekräfta det ursprungliga kliniska intrycket.

 

Lågt testosteron med test

Patienter som testar lågt för testosteron bör också testas för luteiniserande hormon (LH), follikelstimulerande hormon (FSH) och prolactinnivåer. Prolactinhöjd bör snabbt överväga en hypofysör. Ferritinhalter bör kontrolleras vid hypogonadotropisk hypogonadism för att utesluta hemokromatos.

Testosteronnivåer kan påverkas av allmän hälsostatus. Akut sjukdom kommer att orsaka en övergående nedgång i testosteron. För att undvika förvirring och överdiagnos av hypogonadism bör utövare komma ihåg att testosteronmätningar av män som är sjuka nog att kräva sjukhusvistelse inte kan åberopas för slutgiltiga diagnoser.

Helst bör patienten vara stressad och fysiologiskt stabil före provningen. Det är också viktigt att ta blodprover för testosteron före 10:00 för att undvika att registrera det normala cirkadiska dipetet i testosteron som inträffar på eftermiddagen.

Screening för hypogonadism hos allmänheten är inte angivet. Fallfall i utvalda omständigheter är dock acceptabelt, till exempel när testning för lågt testosteron ingår i upparbetandet för osteoporos eller oförklarlig anemi.

Andra användbara tester kan innefatta bedömning av sömnapné hos män med sekundär hypogonadism, mätning av fast blodglukos och lipider och en DEXA-mätning av benmineraldensitet (BMD) för att utesluta samtidig osteoporos.

Hos män med sekundär hypogonadism finns det en risk för hypofysjukdom. Även om bildhantering av hypofysen inte är nödvändig för de flesta sådana män, bör CT eller MRI-skanning av hypofysen övervägas för män som utvecklar sekundär hypogonadism före 50 års ålder, upplever en snabb inbrott av symtom, har djup hypogonadism, har förhöjda prolaktinnivåer , eller har visuell symptomatologi.

Alla män som diagnostiseras med hypogonadism bör ges en fullständig fysisk undersökning med särskild uppmärksamhet åt testiklarna, prostata och bröst.

 

Behandling och råd

Studier har visat att testosteronersättningsterapi för hypogonadala män förbättrar deras känsla av välbefinnande, sexuell funktion, humör, libido, bentäthet, muskelmassa och muskelstyrka. Det kan också minska visceral och perifer kroppsfett och kan minska insulinresistens och blodsocker.

Behandling av hypogonadism kan ges genom injicerbara testosteronestrar, transdermalt testosteron (geler eller fläckar) eller oralt testosteron i form av testosteron-undekanoat. Alla dessa leveranslägen är acceptabla i lämpliga doser och tillåter patienterna att ha en mängd olika alternativ att välja mellan.

Det kan vara nödvändigt för läkare att justera dosen så att den passar patientens fysiologi, och byte till ett annat leveransläge kan vara nödvändigt om blodnivåerna inte är lämpliga eller om biverkningar som polycytemi bör inträffa.

 

Några vanliga leveranslägen och rekommenderade regimer för testosteronersättningsterapi är följande:

• Injektion: 75 till 100 mg testosteron enantat eller cypionat administrerad vecka eller 150 till 200 mg administrerad varannan vecka.
• Patch: En eller två 5 mg testosteronplåster appliceras nattligt på huden på rygg, lår eller övre arm bort från tryckområden.
• Gel: 5 till 10 g testosterongel appliceras dagligen
•  Tablet: 80 mg testosteron-undekanoat tas oralt två gånger dagligen med måltider.

 

Vi listar här några potentiella biverkningar av testosteronbehandling. Det är mycket ovanligt att se en försämring av humör med aggressivitet eller ilska som ett resultat av testosteronbehandling. I allmänhet är detta symtomkomplex oftare associerat med hypogonadism, och humör förbättras faktiskt med återställande av eugonadaltillståndet.

Hos patienter med svårt hjärtsvikt eller leversjukdom eller ibland bland mycket äldre patienter kan testosteronbehandling resultera i mild retention av vätska som kräver dosjustering eller behandling med diuretika.

 

Övervakning

Män som får testosteronbrist behandling bör följas enligt en standardiserad övervakningsplan4,5 för att säkerställa att eventuella biverkningar upptäcks tidigt. Innan behandlingen initieras ska utövaren utföra en digital rektalundersökning (DRE) och kontrollera PSA-nivån.

Detta bör göras igen vid 3 månader och därefter i enlighet med riktlinjer för screening av prostatacancer, beroende på patientens ålder och etnicitet. Testosteronnivåerna bör bedömas 2 till 3 månader efter det att testosteronbrist behandling har initierats, såsom beskrivs i Tabell 3.

Målet

Målet är att höja serumtestosteronnivåerna till det mittersta området. Utöver bedömningen av prostatahälsa och testosteronnivåer bör utövaren göra följande:

 

• Utvärdera patienten 3 månader efter behandlingen börjar och följ upp med årliga undersökningar för att bedöma huruvida symptomen har förbättrats och om patienten upplever några biverkningar.

• Hämta ett hematokritvärde på grundlinjen, kontrollera efter 3 månader och kontrollera sedan årligen. Om hematokrit är större än 52%, sluta behandlingen tills den sänks till en säker nivå och omvärdera patienten för hypoxi och sömnapné. Om erytrocytos utvecklas med intramuskulär (IM) terapi finns tre alternativ: dosen kan minskas; Dosintervallet kan kontraheras med en lägre dos per injektion men en liknande total totaldos per månad; eller ett icke-IM-leveransläge kan användas. Erytrocytos är mycket mindre vanligt med transdermala formuleringar och extremt sällsynt med oralt testosteron-undekanoat.

• Mät benmineraltäthet (BMD) i ländryggen eller lårhalsen (eller båda) efter 1 till 2 års testosteronbehandling hos hypogonadala män med osteoporos eller lågtraumafraktur, vilket överensstämmer med den regionala vårdstandarden.

 

Begär ett urologiskt samråd i följande fall

– Verifierad serum-PSA-koncentration högre än 4,0 μg / L.
– Ökning av serum-PSA-koncentrationen större än 1,4 μg / L inom en 12-månaders testosteronbehandling.
– PSA-hastighet större än 0,4 μg / L / år, med användning av PSA-nivån efter 6 månaders testosteronadministrering som referens (gäller endast om PSA-data är tillgängliga i minst 2 år).
– Prostatisk abnormitet detekteras på DRE.
– AUA / IPSS (International Prostate Symptom Score) större än 19.

• Utvärdera formuleringsspecifika negativa effekter vid varje besök:
– Intramuskulära injektioner av testosteron enantat och cypionat: Fråga om fluktuationer i humör eller libido.
– Testosteronplåster: Sök efter hudreaktion på applikationsstället.
– Testosterongeler: Rekommendera patienter att täcka applikationsställen med en skjorta och tvätta huden med tvål och vatten innan de har kontakt med huden mot huden, eftersom testosterongelen lämnar en rest på huden som kan överföras till en kvinna eller ett barn kommer i nära kontakt. Serumtestosteronnivåer bibehålls när platsen tvättas 6 timmar efter applicering av gelén.

 

Varningar och överväganden

Speciella överväganden är nödvändiga för testosteronbehandling hos patienter med vissa sjukdomar. Det rekommenderas generellt att män med prostatacancer inte behandlas med androgener av rädsla för att påskynda tumörtillväxt.

Men åsikterna varierar beroende på behandling för män som är klart hypogonadala och som tidigare har behandlats för prostatacancer. Det är författarens uppfattning att ett år eller två efter framgångsrik kirurgisk behandling för prostatacancer och i samråd med patientens urolog eller onkolog kan testosteronbehandling ges till noggrant utvalda patienter under medicinsk övervakning och med informerat samtycke.

Det finns för närvarande inga slutgiltiga studier som tyder på att risken för prostatacancer ökar hos hypogonadala män som gjorts eugonadal. Stora, randomiserade, placebokontrollerade studier på detta område skulle välkomnas för att definitivt bestämma om någon risk föreligger.

 

Testosteron och kardiovaskulära händelser

En ny studie i New England Journal of Medicine ifrågasatte kardiovaskulär säkerhet för testosteronbehandling hos åldrande män. Studien var utformad för att bedöma huruvida testosteronutbytet ökade muskelstyrkan för svaga äldre män.

Trots att resultaten stödde denna hypotes, föreslog de också en ökad kardiovaskulär händelse i ämnesgruppen och som ett resultat blev studien avslutad tidigt.

Det är viktigt att notera att resultaten av denna studie inte indikerar ett orsakssamband mellan testosteronbehandling och hjärtsjukdom. Studien var inte utformad för att bedöma risken för kardiovaskulär sjukdom relaterad till testosteron och ännu viktigare var det ett randomiseringsfel med avseende på risken för negativa kardiovaskulära händelser.

Fler patienter i testosteronbehandlingsarmen i studien hade hypertoni eller dyslipidemi, därmed predisponerade dem för hjärt-kärlsjukdomar och fördjupade studien.

Meta-analyser som undersöker en möjlig samband mellan testosteronanvändning och negativa koronarhändelser har inte funnit några tecken på en sådan anslutning. Testosteronbehandling hos hypogonadala män har visat sig minska hjärtinfarkt, och testosteronbrist är en markör för ökad mortalitet hos män med känd kranskärlssjukdom.

En multicenterstudie sponsrad av National Institutes of Health är för närvarande på väg i Förenta staterna för att klargöra de långsiktiga kardiovaskulära effekterna av testosteronbehandling hos män. I mellantiden bör en signifikant hypogonadal man som har hjärtsjukdom eller är i riskzonen för hjärtsjukdom inte vägras  testosteronbrist behandling på grundval av kardiovaskulär risk.

Det vore emellertid försiktigt att övervaka mannen och för att säkerställa att hans kolesterolnivåer inte påverkas negativt av introduktionen av testosteron.

 

Testosteron och osteoporos

Hypogonadism är en väletablerad orsak till osteoporos hos män och kvinnor. Androgenberoende hos män ökar risken för osteoporos och osteoporotiska frakturer.

Flera försök har visat att testosteronutbyteterapi ökar benmineraldensiteten hos hypogonadala män. Men större långsiktiga studier behövs för att bedöma om frakturhastigheterna är lägre hos osteoporotiska hypogonadala män behandlade med testosteron.

 

Testosteron och infertilitet

När friska män ges testosteronbrist behandling av testosteron, görs cirka två tredjedelar av dem azoospermiska. I kortsiktiga studier är detta resultat helt reversibelt.

Hos hypogonadala män som får testosteron, kommer eventuell återstående spermaproduktion vid diagnosstiden att undertryckas ytterligare, och det är viktigt att patienterna informeras om denna bieffekt. För patienter som vill behålla sin fertilitet kan androgenutbytet skjutas upp tills deras familj är färdig, eller de kan erbjudas alternativa  testosteronbrist behandling.

För män med primär hypogonadism brukar den spermatogena defekten vanligtvis inte behandlas. Män med sekundär hypogonadism kan vanligen göras fräscha genom antingen gonadotropinbehandling eller ibland klomifencitrat.

 

Androgen missbruk av idrottare

Misbruk av androgener från konkurrerande och rekreationsutövare är ganska vanligt och läkare bör vara uppmärksamma på detta. Både testosteronestrar och syntetiska testosteroner används.

Röda flaggor för androgenmissbruk bland män inkluderar små testiklar, lågt spermierantal, höga hematokrit- och hemoglobinvärden, lågt serum SHBG och odetekterbara LH- och FSH-koncentrationer. Alkylerade testosteronföreningar kan också höja leverfunktionstestresultatet och dramatiskt sänka HDL-kolesterolet, medan ny användning av injicerbar testosteron kan öka kreatinfosfokinas (CPK) nivåer.